El síndrome de Phelan McDermid es un trastorno del neurodesarrollo de características variables y con una causa genética conocida. De acuerdo con material científico publicado por Clínica Mayo, en la mayoría de afectados se observan síntomas de autismo, lo que -al parecer- facilita el diagnóstico y comprender mejor los mecanismos implicados en el desarrollo del autismo.

Los trastornos en el espectro del autismo –TEA– se caracterizan por dificultades en el desarrollo del lenguaje y en la interacción social, así como por una conducta rígida con intereses poco variados.

El síndrome de Phelan McDermid se considera una enfermedad rara, cuya frecuencia con la que se presenta aún es deconocida. Para aumentar su visibilidad, SaludChiriqui.com conversó con la neuróloga pediatra Erika Muñoz, considerando que al no haber marcadores biológicos, los síndromes de causa conocida que comparten síntomas de autismo pueden ser entonces de gran ayuda para entender y aprender como suceden los trastornos del neurodesarrollo.

Causa genética
El síndrome de Phelan McDermid se conoce también como monosomía o delección 22q13. De los 46 cromosomas que tienen las células humanas y que determinan las características y el funcionamiento corporal, el cromosoma número 22 ha perdido un trozo en uno de sus extremos. El trozo que falta puede ser más o menos grande, pero, para que pueda hacerse el diagnóstico de síndrome de Phelan McDermid, en todos los casos debe afectar al gen SHANK3.

“El gen SHANK3 permite la síntesis de una proteína muy importante para el crecimiento de las dendritas neuronales, las terminaciones que reciben la información de otras neuronas, y además sirve de andamio para que las conexiones entre neuronas –sinapsis– sean estables. Es decir, es fundamental para la comunicación entre neuronas y, por tanto, para la formación de circuitos cerebrales”, explica Muñoz.

“El defecto de la actividad del gen conlleva a una menor producción de la proteína SHANK3, disminuyéndose la comunicación entre neuronas, siendo esta – quizá- la causa de muchas de las características neurológicas y no neurológicas, del síndrome de Phelan McDermid”, agrega.

Aspectos clínicos
Según la doctora Muñoz, el síndrome afecta por igual a niños y niñas: nacen con un tono muscular bajo, que se conoce como hipotonía; y posteriormente presentan un retraso que puede afectar a todas las áreas del neurodesarrollo o sólo al lenguaje. Este último puede no aparecer nunca.

“La mayoría tienen rasgos físicos comunes, pero suelen pasar desapercibidos por ser poco llamativos. Suelen tener una estatura normal o acelerada para su edad, manos grandes y carnosas, las uñas de los pies son pequeñas y finas en el niño pequeño y se hacen gruesas, con bordes que crecen hacia adentro, a medida que avanza la edad. Las pestañas son largas y las cejas espesas”, expresa.

Asimismo, en la mitad de los niños hay además rasgos cráneo-faciales más definidos. Puede tener la cabeza alargada y estrecha, las orejas grandes y prominentes, las mejillas y los párpados hinchados, a veces caídos, los ojos hundidos y separados, la nariz bulbosa y la barbilla afilada.

Sudan poco, por lo que se acaloran fácilmente y tienen alta tolerancia al dolor. Son menos habituales los problemas renales –infecciones de orina–, gastrointestinales –vómitos repetidos o diarrea crónica–, dentales –maloclusión dental o paladar ojival– y otitis frecuentes, pero hay que conocer su asociación al síndrome 22q13 para tratarlos cuanto antes.

Diagnóstico
“Hasta 3 de cada 4 niños con síndrome de Phelan McDermid tendrán síntomas de autismo. Menos frecuentemente, pueden presentar convulsiones”, precisa la Dra. Muñoz, quien a la vez indica que aunque la mayoría de niños con síndrome de Phelan McDermid (SPM) tienen síntomas de autismo, no todos los niños con autismo tendrán SPM.

Por lo tanto, debe sospecharse el diagnóstico en todos los recién nacidos con hipotonía de causa desconocida y en los niños que no tienen lenguaje. Ante la sospecha, deben realizarse pruebas genéticas para iun diagnóstico o descarte.

Si se diagnostica un SPM, el pediatra del niño valorará la presencia de los problemas asociados y, si es necesario, recomendará un seguimiento por los especialistas adecuados.

Atención temprana y tratamiento
Respecto al manejo, Muñoz enfatiza en como en todos los trastornos del neurodesarrollo, recibir atención temprana mejorará el pronóstico final. En la mayoría de casos será necesario realizar fisioterapia para mejorar el tono muscular y evitar malas posturas que puedan dañar las articulaciones.

Señala que es imprescindible el manejo del retraso del lenguaje y los problemas de masticación y deglución. Y es que los bebés con SPM, hacen ajos y balbucean, incluso pueden aprender algunas palabras; sin embargo, algunos niños perderán el habla aprendida entre los 2 y 3 años de edad. Con tratamiento intensivo, es posible recuperarla, pero siempre habrá un deterioro, leve o grave, del habla expresiva.

“Los niños con detección 22q13, comprenden más de lo que pueden expresarse. Cuando la comunicación no es adecuada, debemos intentar otros medios como el lenguaje de signos, tarjetas de comunicación o pantallas táctiles. Por otra parte, si hay convulsiones o se evidencian cambios en el comportamiento o pérdida de habilidades, debe consultarse a un neuropediatra para que realice el diagnóstico correspondiente y valore el mejor tratamiento”, precisa.

En estos niños, según manifiesta la neuropediatra, la higiene dental profesional regular, el cepillado de rutina y el tratamiento con fluoruro son importantes, ya que el esmalte puede dañarse por la masticación persistente. Además, por la escasa sudoración que tienen, se deben evitar las altas temperaturas y exponerse al sol en exceso; y por su disminuida percepción del dolor, debe vilarse los riesgos de quemaduras por frio o calor, que pueden conllevar a heridas susceptibles de infección.

Los Poliovirus fueron los primeros Enterovirus que se identificaron, a principios del siglo XX, como causantes de una Parálisis Flácida Aguda (PFA). La PFA es la forma más grave de la infección por Poliovirus, que puede ser permanente e incluso mortal si afecta a los músculos necesarios para la respiración. Las parálisis flácidas agudas se producen principalmente en niños menores de 5 años y menos del 1% sufren parálisis irreversible (5-10% de ellos afectan los músculos respiratorios).

Se están centrando esfuerzos para la erradicación de esta enfermedad, gracias al uso de vacunas y a la Iniciativa Global de Erradicación de Polio (GPEI) que comenzó en 1988, impulsada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asamblea Mundial de la Salud. Actualmente, en Pakistán, Afganistán y Nigeria la circulación de Poliovirus es endémica, con 37 casos notificados en el 2016.

El resurgimiento de los casos de polio en más de 20 países no endémicos se explica por las bajas coberturas vacunales y por los conflictos bélicos en algunas de estas zonas. Así, en la actual etapa de preerradicación, la OMS insiste, a través de la GPEI, en seguir manteniendo altas coberturas vacunales y extremar la vigilancia activa de los casos.

En Panamá, los casos de Parálisis Flácida Aguda en menores de 15 años son de declaración obligatoria y requieren la recogida de muestras de heces para el estudio de Poliovirus que confirme que dichos casos no son producidos por estos virus y, por tanto, no hay circulación de Poliovirus en el país.

Después de la introducción de la vacuna contra la poliomielitis a mediados de la década de 1950 y principios de la década de 1960, ha habido una disminución dramática en el número de casos nuevos de poliomielitis. A pesar del enorme progreso en la erradicación del virus de la poliomielitis, 15-20 millones de personas en todo el mundo aún sufren las secuelas de la infección. Una gran proporción de los sobrevivientes de la poliomielitis se han presentado con una constelación de nuevos síntomas neurológicos en el llamado Síndrome Post-Polio.

Los poliovirus penetran por vía oral y se replican en el tracto digestivo a nivel orofaríngeo e intestinal y se extienden a los linfáticos regionales produciendo una primera viremia. Esta siembra les lleva al sistema retículo endotelial donde se replican de nuevo y producen una segunda viremia por la que llegan a distintos órganos, incluido el Sistema Nervioso Central. El virus penetra en él en el trascurso de esta viremia y quizás, también, por transporte axonal a partir de la sinapsis neuromuscular.
Su capacidad de infectar por vía oral exclusivamente al hombre y a algunos primates se debe a que las células del epitelio asociado a los folículos, las células M y las placas de Peyer expresan un receptor específico, el CD155, al cual se ensambla el virus.

La replicación de los virus de la polio sigue los pasos siguientes:
1. Se fijan a su receptor el CD155 y penetra.
2. El virus pierde su cobertura (cápsida) en el interior de la célula que parasitan
3. Replicación viral
4. Liberación de la progenie de viriones por ruptura de la celula infectada.

Si la replicación viral se lleva a cabo en las motoneuronas de las astas anteriores de la médula espinal o del bulbo, estas son destruidas y aparece una parálisis flácida, cuya persistencia está en relación con la intensidad y extensión del daño.

La infección suele ser asintomática o inaparente en más de un 90% de los casos. El periodo de incubación suele ser de 7 a 10 días con un intervalo de 4 a 35 días. En las formas sintomáticas la polio puede ser abortiva, leve o menor (4-8%), (enfermedad febril con manifestaciones faríngeas y digestivas, que corresponden a la multiplicación inicial del virus y es difícilmente diagnosticable), no paralítica o meníngea (1-2%), como la anterior con manifestaciones meníngeas o paralítica (un 1% o menos).

Luego de las manifestaciones de una polio abortiva aparece una parálisis flácida y asimétrica y contracturas dolorosas de los músculos no afectados, a consecuencia de las lesiones que produce el virus en las motoneuronas. Como se pueden afectar las motoneuronas, tanto las medulares como las bulbares se han descrito tres formas clínicas, la espinal, la bulbar y la bulbo-espinal. La más frecuente es la espinal que afecta a las extremidades, particularmente a las piernas.

El grado y extensión de la lesión marca el que la parálisis sea reversible o no, la recuperación generalmente ocurre en los seis meses siguientes al cuadro agudo. En caso contrario se producen las deformidades, atrofias y contracturas musculares, típicas en su fase con secuelas permanentes.

Hay casos mortales, más en adolescentes y adultos (15-30%) que en niños (5-10%), que se deben particularmente a la parálisis respiratoria derivada de la afectación bulbar. No se afecta ni la sensibilidad ni el estado de conciencia. Los tres tipos de virus muestran una patogenicidad diferente, el que más parálisis produce es el tipo 1 y el que menos, el tipo 2.

Hay casos de polio paralítica producidos, además de por los virus salvajes, por aquellos utilizados en la vacuna oral (VDPV) y por derivados de estos (VDPV). El periodo de incubación en pacientes inmunodeprimidos con infección con virus derivados de la vacuna puede ser muy largo, habiéndose comunicado un caso de hasta 12 años.

En pacientes que padecieron una polio en la infancia puede aparecer un cuadro al cabo de muchos años, quince o más, caracterizado por debilidad, atrofia y fatiga musculares de causa desconocida que se ha denominado síndrome pospolio. Se estima que puede afectar entre el 20-85% de esta población. Carece de tratamiento específico.

En 1988, la OMS aprobó una resolución en la que se decidía poner en marcha las medidas necesarias para que la poliomielitis estuviera erradicada en el año 2000. Aunque las previsiones iniciales no se han cumplido, lo logrado ha sido inimaginable y el horizonte de erradicación se mantiene aunque se ha retrasado hasta el 2023.

Con la estrategia diseñada desde 1988 los casos de polio han disminuido en más del 99%, de los más de 350.000 casos distribuidos en más de 125 países endémicos se ha pasado a 416 casos en 2013 con solo 160 en las 3 zonas endémicas, Afganistán, Pakistán y Nigeria, siendo el resto debidos a la propagación a zonas ya libres de los virus, a Camerún, Siria, Etiopía, Somalia y Kenia. En 1999 se logró erradicar el poliovirus 2 y desde el 10 de noviembre de 2012 no se ha detectado el Poliovirus 3. En la Iniciativa Global de Erradicación de la Polio están participando los gobiernos de los distintos países, los Centers for Disease Control and Prevention, la fundación Rotary Internacional, la OMS, la UNICEF y la Fundación Bill y Melinda Gates.

La estrategia se ha basado en la vacunación y en la vigilancia. Con las campañas de vacunación con los tres tipos de poliovirus, dirigidas a niños de menos de 5 años se pretendía, y se ha conseguido, proteger a los individuos y generar una inmunidad de grupo que dificultara la transmisión de los virus. Por sus características se eligió la vacuna oral trivalente.

El Poliovirus 2 se eliminó de ella cuando se consiguió erradicar y por la aparición de brotes producidos por la vacuna. En este momento la OMS ha recomendado añadir una dosis de vacuna inactivada de Poliovirus 2. Los conflictos bélicos y la falta de formación han dificultado las campañas de vacunación y ha disminuido la cobertura vacunal, por eso se ha desacelerado el proceso y aún sigue habiendo tres países endémicos desde los que los virus salvajes, por los movimientos migratorios, han vuelto a aparecer en países donde se habían erradicado, ocasionando casos de polio paralítica si la cobertura vacunal era insuficiente, como fue, por ejemplo, el caso de Siria en 2013 o simplemente circulando, como ha ocurrido en Israel, Gaza y Cisjordania. En Israel el virus estaba presente en aguas residuales y hubo transmisión entre portadores sanos, básicamente niños vacunados con vacuna parenteral.

Las dificultades geográficas de acceso a la vacuna y los conflictos bélicos han demostrado ser un aliado de la polio pero también la falta de información. En Nigeria, país endémico donde la cobertura vacunar es insuficiente, en 2003, en la zona norte, se extendió un rumor que decía que la vacuna contenía fármacos que producían esterilidad, causaba casos de polio y extendía el sida, como consecuencia muchos padres se han negado a vacunar a sus hijos. Es fundamental vacunar, hacerlo adecuadamente y mantener la inmunización.

Si se comparan los datos de enero al 20 de mayo de 2013 con los del mismo periodo en el 2014 se ha pasado de 34 casos a 82. Ante estos datos el 5 de mayo de 2014 la OMS consideró la situación como una urgencia de salud pública de importancia internacional. El riesgo está en la propagación internacional y por eso recomienda, entre otras medidas, tanto en países exportadores de virus salvajes (Pakistán, Camerún y Siria) como en los que circulan (Afganistán, Guinea Ecuatorial, Etiopía, Iraq, Israel, Somalia y Nigeria) que los ciudadanos y residentes de largo plazo (de más de 4 semanas) que vayan a realizar un viaje internacional reciban una dosis de vacuna oral o inactivada de 4 semanas a 12 meses antes de realizarlo. En caso de desplazamientos de urgencia y si no han recibido vacunas entre este tiempo una dosis en el momento de salida.

La vigilancia es el otro pilar de la erradicación. Es necesario conocer todos los casos de polio para saber cómo progresa el proceso y tomar las medidas oportunas si son necesarias, además es preciso saber si hay virus circulantes. Para ello la OMS dispone de una red de laboratorios que son capaces de identificar los virus de la polio salvajes y derivados de la vacuna oral muchos de ellos a nivel genético.

La vigilancia de la etiología de las parálisis flácidas es esencial en este empeño, hay que separar las infecciosas de las producidas por otras causas y de las primeras saber su agente y si es un poliovirus llegar a caracterizarlo genéticamente.

Los brotes de Siria y el Cuerno de África y la circulación de poliovirus salvajes en Israel han levantado la voz de alarma en Europa ante la posible introducción y difusión de virus salvaje y se han generado unas normas que, como en el caso de la erradicación, se basan en la vacunación y en la vigilancia.

Enfocarnos en que el periodo del 2019 al 2023, se consolide como la fase final de erradicación de la Poliomielitis y no sea solo una página más de una historia interminable, es actualmente una responsabilidad de todos.

Por Dra. Erika Muñoz - Neurología Pediátrica

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El inicio de la temporada lluviosa en el Panamá trae consigo un incremento en los casos de Influenza a nivel nacional, a pesar de las campañas de vacunación que se han venido implementando en los últimos años.

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Se sabe que en aproximadamente el 80% de los pacientes con epilepsia, las crisis pueden ser controladas con fármacos anticonvulsivos, pero en el restante 20% esta condición es farmacorresistente.

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